Genetische Beratung

Im Folgenden möchte ich einen Überblick über einige der häufigeren Fragestellungen in der genetischen Beratung geben. Bitte beachten Sie, dass dies keine vollständige Auflistung genetisch relevanter Fragestellungen ist.

Die Ursachen einer Entwicklungsstörung können sehr vielfältig sein, dazu gehören sowohl genetische, als auch nicht-genetische Ursachen. Genetisch bedingte sogenannte syndromale Entwicklungsverzögerungen sind durch eine Vielzahl von Auffälligkeiten gekennzeichnet, die in der Summe auf ein bestimmtes Syndrom hinweisen.

Oftmals finden sich bei genetischen Syndromen neben einer Entwicklungsverzögerung (die mit einer Intelligenzminderung einhergehen kann aber nicht muss) auch weitere körperliche Befunde wie zum Beispiel Fehlbildungen, ein auffälliges Längenwachstum oder eine Schwerhörigkeit. Durch die humangenetische Beurteilung äußerer körperlicher Merkmale (Dysmorphiezeichen) bzw. von bestimmten körperlichen Fehlbildungen ergibt sich in einigen Fällen ein konkreter Verdacht auf ein bestimmtes erbliches Syndrom, welches durch die verfügbaren Methoden molekulargenetisch oder zytogenetisch nachweisen lässt.

Körperliche Merkmale kommen jedoch in unterschiedlicher Ausprägung bei jedem Menschen vor, können auch familiär bedingt sein und haben (insbesondere, wenn sie vereinzelt und nicht in typischer Kombination mit weiteren Merkmalen auftreten) an sich keinen besonderen Krankheitswert.

Die genetische Untersuchung umfasst eine einfache Chromosomenanalyse, eine hochauflösende Chromosomenanalyse (Microarray-CGH, zum Nachweis z.B. eines Mikrodeletionssyndroms) sowie eine gezielte genetische Abklärung eines bestimmten Gens, sofern ein bestimmter Verdacht besteht. Werden bei einem betroffenen Kind genetische Veränderungen nachgewiesen, werden beide Eltern auf diese Veränderungen hin untersucht, um den Erbgang oder die klinische Bedeutung einzuschätzen.

Darüber hinaus kommt bei speziellem Verdacht auf eine zugrundeliegende monogene Störung zunehmend eine Methode zum Einsatz, bei der der gesamte kodierende Bereich aller Gene erfolgt (Exom). Hierbei werden auch Daten erhoben, die unter Umständen nicht eindeutig einzuordnen sind, da der allgemeine Wissenstand noch nicht so weit ist. Zur besseren Einschätzung werden häufig zusätzlich parallel Proben beider Eltern untersucht (sog. Trio-Exom). Die Diagnostik erfolgt zum einen zur Diagnosestellung bei der betreffenden Person, um eine spezialisierte Vorsorge und ggf. Therapie zu ermöglichen. Zum anderen kann sie Angehörige bei der eigenen Familienplanung unterstützen (Einschätzung der Wiederholungswahrscheinlichkeit bei weiteren Nachkommen in der Familie).

Krebserkrankungen entstehen häufig und zumeist in höherem Alter. Die meisten Krebserkrankungen sind sporadisch oder multifaktoriell bedingt, also das Ergebnis des komplexen Zusammenwirkens verschiedener genetischer und nicht-genetischer (umweltbedingter) Faktoren (z.B. Rauchen, Übergewicht). Je nach Art der Erkrankung kann ein empirisch oder statistisch erhöhtes Risiko besonders für erstgradige Angehörige bestehen. Dies ist z.B. für den multifaktoriell entstandenen familiären Darmkrebs der Fall. In diesen Fällen ist eine sorgfältige und ggf. früher einsetzende Vorsorge bei Risikopersonen erforderlich.

Bei manchen Tumoren wurden einzelne Gene als ursächlich beschrieben (monogene Tumorsyndrome). Dies gilt sowohl für häufige Tumorerkrankungen (z.B. Mammakarzinome, Darmkrebs) als auch für seltenere (z.B. Gastrointestinale Stromatumore, Weichteilsarkome, Ovarialkarzinome, Pankreaskarzinome etc.). Typisch für monogene Tumorsyndrome ist das gehäufte und frühzeitige Auftreten bestimmter Tumore aus einem definierten Tumorspektrum, d.h. es sind nur bestimmte Tumorerkrankungen hiermit assoziiert. Anhand klinischer Kriterien wird entschieden, ob und welche genetische Untersuchung durchgeführt werden kann. Auch zum heutigen Zeitpunkt sind noch nicht alle Tumorsyndrome bekannt und untersuchbar. Viele Tumorsyndrome werden autosomal dominant vererbt. Das bedeutet, dass erstgradige Angehörige (Eltern, Geschwister, Kinder) die Mutation mit einer Wahrscheinlichkeit von jeweils 50% ebenfalls tragen und entsprechend erkranken können. Die Vererbung erfolgt von einer Anlageträgerin/einem Anlageträger immer mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% unabhängig vom Geschlecht an männliche wie weibliche Nachkommen. Die Erkrankungsrisiken sind für die Geschlechter jedoch deutlich unterschiedlich hoch. Es gibt jedoch auch autosomal-rezessiv und X-chromosomal erbliche Tumorsyndrome. Anhand eines Stammbaums kann, wenn das Tumorspektrum eindeutig zugeordnet werden kann, der Erbgang abgeschätzt werden. Entscheidend für eine Bewertung ist die genaue Kenntnis der persönlichen und familiären Tumorerkrankungen (inklusive feingeweblicher/histopathologischer Einordnung). Die Untersuchung wird immer zunächst an einer erkrankten Person durchgeführt (Index).

Tumorarten mit einem hohen Anteil zugrundeliegender Tumorsyndrome sind z.B. endokrine Tumore, Pankreaskarzinome und Ovarial-/Tuben-/Peritonealkarzinome. Bei anderen Tumorentitäten (z.B. Leukämien, myelodysplastisches Syndrom, Glioblastome) sind die genetischen Ursachen erst in den letzten 10-15 Jahren nach und nach entdeckt worden. Dank der moderneren Sequenzierverfahren werden heutzutage genetisch bedingte Tumorsyndrome häufiger und zuverlässiger entdeckt als in der Vergangenheit. Zudem steigt der Bedarf genetischer Abklärung auch dadurch an, dass genetische Untersuchungen an Tumorgewebe zur Therapieplanung an Bedeutung gewinnen (Molekularonkologie) und sich hierbei abklärungsbedürftige genetische Varianten nachweisen lassen.

In manchen Fällen sind angeborene Entwicklungsstörungen bereits vorgeburtlich erkennbar, z.B. anhand einer NIPT (nicht-invasiven Pränataldiagnostik), einem Ersttrimesterscreening oder einem differenzierten Ultraschall in der 20./21. SSW p.m. Für die weiterführende genetische Abklärung sind häufig invasive Verfahren (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese) zur Gewinnung vorgeburtlichen Untersuchungsmaterials erforderlich. Begleitend hierzu ist eine genetische Beratung des schwangeren Paares notwendig. Bei vorgeburtlicher Diagnostik wird immer gleichzeitig eine Probe der Mutter mit abgenommen. Die Probenentnahme erfolgt typischerweise über die mitbetreuenden Pränatalmediziner*innen. Die genetische Untersuchung umfasst neben der Chromosomenanalyse ggf. auch einen Microarray und die Untersuchung einzelner Gene oder von sog. Genpanels (Zusammenstellung von Genen, die für einen bestimmten Typ einer angeborenen Auffälligkeit verantwortlich sein können, z.B. Mikrozephalie-Panel). Da in der Schwangerschaft jegliche Maßnahmen zeitlich befristet sind, ist diese Fragestellung als Notfall zu werten. Ein Termin wird Ihnen innerhalb weniger Tage zur Verfügung gestellt. Bitte geben Sie dies daher bei der Terminvereinbarung an.

Fertilitätsstörungen wie etwa der fehlender Schwangerschaftseintritt trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs über ein Jahr (Sterilität) oder wiederholte Spontanaborte (Fehlgeburten) können auf eine erbliche (balancierte) Chromosomenstörungen, welche über mehrere Generationen balanciert weitervererbt wurde, oder auf Veranlagungen in bestimmten Genen (z.B. CFTR- oder FMR1-Gen) hinweisen. Die genetische Untersuchung dient zum einen dazu, eine Ursache für die Fertilitätsstörung an sich zu identifizieren, um ggf. gezielte Behandlungen anbieten zu können. Andererseits bergen manche der ursächlichen Veranlagungen auch spezielle gesundheitliche Risiken für die Nachfahren (z.B. geistige Behinderung bei männlichen Nachfahren einer Frau mit einer FMR1-Variante oder bei unbalancierter Weitergabe einer vererbbaren Chromosomenstörung).

Die Untersuchung wird immer parallel bei beiden Partnern veranlasst und umfasst neben einer Chromosomenanalyse ggf. auch weiterführende Diagnostik je nach Befundlage (z.B. Untersuchung einzelner Gene).

Eine seltene Erkrankung kommt per Definition bei nicht mehr als 1 auf 2000 Einwohnern vor. Somit ist jede einzelne seltene Erkrankung für sich genommen wirklich „selten“, in der Summe sind es jedoch viele Betroffene (geschätzt ca. 30 Mio. europaweit).

Anders als viele erworbene Erkrankungen verlaufen genetisch bedingte Erkrankungen chronisch und sind in der überwiegenden Zahl der Fälle derzeit noch nicht heilbar. Da ein Großteil der seltenen Erkrankungen genetisch bedingt ist, in der Praxis aber oft Erfahrungen im Umgang mit diesen Erkrankungen oder Daten aus der wissenschaftlichen Literatur fehlen, werden diese Erkrankungen oft erst mit großer Verzögerung erkannt. Die korrekte Diagnose ist die Voraussetzung für eine spezialisierte weitere medizinische Versorgung.

Die genetische Diagnostik kann an dieser Stelle einen Teil der Fälle aufklären und den Zugang an spezialisierten Behandlungszentren ermöglichen.

In manchen Fällen ist aber schon allein das Wissen um die Ursache ein Meilenstein im Umgang mit chronischen unklaren Beschwerden.

Familiär bedingte Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems umfassen die Gruppe der angeborenen Gefäßfehlbildungen (z.B. Aneurysmen der großen oder mittelgroßen Arterien), erbliche Fettstoffwechselstörungen, erbliche Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) und erbliche Erregungsbildungs- oder -leitungsstörungen des Herzens (z.B. Brugada-Syndrom). Die Relevanz dieser Erkrankungen ist hoch, da sie relativ lange unbemerkt bleiben und schlimmstenfalls erst bei Auftreten von Komplikationen (z.B. akutes Herzversagen, plötzlicher Tod) diagnostiziert werden. Das gesundheitliche Risiko für Angehörige (insbesondere die erstgradigen) ist hoch, da viele dieser Krankheitsbilder autosomal dominant vererbt werden. Wenn eine genetische Diagnose bei einem erkrankten Familienmitglied (Index) gestellt werden konnte, können die Angehörigen eine prädiktive Untersuchung vornehmen lassen, um ihr Erkrankungsrisiko einzuschätzen. Neben intensivierten Vorsorgeuntersuchungen in kooperierenden Spezialsprechstunden (z.B. Untersuchungen mittels MRT, Echokardiographie, Langzeit-EKG), medikamentöser Therapie kommen (je nach Grunderkrankung) auch prophylaktische Maßnahmen (z.B. Schrittmacher-Implantation) zum Einsatz.